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Aus der Praxis (Teil 3) – mit ZTM Roman Wolf

Im Folgenden präsentiert Ihnen ZTM Roman Wolf an einem konkreten Patientenfall den erfolgreichen Weg vom Provisorium zur definitiven implantatgetragenen Restauration und erläutert detailliert die einzelnen Arbeitsschritte.

Aus der Praxis Roman Wolf

Das Langzeitprovisorium als Grundlage einer erfolgreichen definitiven Restauration

Das Provisorium schnell, unkompliziert und halbherzig fertigstellen und sich dann auf die Planung und Umsetzung der definitiven Versorgung stürzen? Kann man machen, sollte man aber nicht!

Auf der Reise zu einem passgenauen und für den Patienten ästhetisch ansprechenden Zahnersatz ist es für mich unabdingbar, sich bereits in der provisorischen Phase mit den individuellen Wünschen, Ansprüchen, Problemen etc. des Patienten zu befassen. Denn das Provisorium ist meines Erachtens Dreh- und Angelpunkt und ein wichtiger Zwischenschritt bei der Herstellung der definitiven Versorgung. Der folgende Fall zeigt auf, wie man bei der Planung einer provisorischen Versorgung vorgehen und bei der Umsetzung digitale und konventionelle Methoden verbinden kann.

Fallanalyse und -planung
Ästhetische und phonetische Aufstellung
CAD/CAM Übertragung
Einsetzen und Fazit

Abb. 1: Die Ausgangssituation des Patienten wird ausführlich erfasst.

Ein wichtiger und nicht zu vernachlässigender Aspekt ist, den Zahnersatz mit der individuellen, dynamischen Mimik und Körperhaltung des Patienten zu harmonisieren. Diese Harmonie lässt sich auf Grundlage von statischen Modellen bzw. Abdrücken aus der Zahnarztpraxis nicht erreichen. Deshalb kommt der Patient zu einem Beratungsgespräch ins Labor, um die Ausgangssituation so ausführlich wie möglich zu schildern. Neben der Erfassung seiner persönlichen Situation und Wünsche, wird mittels Dentalfotografie das Gesicht aus allen relevanten Winkeln aufgezeichnet. Zudem können weitere wichtige Informationen durch die Analyse seiner Haltung sowie Aussprache gewonnen werden. Die ästhetischen Auffälligkeiten, die in diesem Fall bei der Umsetzung berücksichtigt werden sollten, sind:

Negative Lachlinie
Diastema
Längen- und Breitenverhältnis der Zähne im Verhältnis zum goldenen Schnitt

Aus der Praxis Wolfs Art ästhetische Aufstellung

Abb. 2: Für den vorliegenden Fall wurde ein konventionelles diagnostisches Setup im Beisammensein des Patienten erstellt.

In Anwesenheit des Patienten wird die Zahnform und -farbe ausgewählt und daraufhin die ästhetische und phonetische Aufstellung vorgenommen. Der Vorteil hierbei ist, dass der Patient aktiv mitgestalten kann, wie sein späterer Zahnersatz auszusehen hat. Denn nichts ist individueller als die Vorstellungen und Wünsche eines Patienten. Die Aufstellung ist eine gute Diskussionsgrundlage, da diese dem Patienten offenlegt, welche ästhetischen Gestaltungsmöglichkeiten uns zur Verfügung stehen. Damit können spätere Überraschungen minimiert bzw. ganz ausgeschlossen werden.

Abb. 3: Übertragung der konventionellen Aufstellung ins Digitale und anschließende Fräsung.

Basierend auf der analogen Aufstellung wurde das Setup digitalisiert und als Zahnkranz aus zahnfarbenen Kunststoff (DD poly X ML) gefräst. Die Vorteile des aus „einem Stück“ gefrästen Provisoriums sind eindeutig: Gleichmäßige, homogene Materialeigenschaften sowie optimale Festigkeit und Stabilität. Dank des Multilayer-Verlaufs sind nur noch minimale Veredelungen notwendig, um einen ästhetisch individuellen Touch zu kreieren.

Abb. 4: Detailaufnahme gefrästes Provisorium.

Einsetzen

Am OP-Tag wurde das Provisorium an den Implantatstellen umgearbeitet und zum Eingliedern vorbereitet. Da es sich hierbei „nur“ um ein Provisorium handelt, wurden die Weichgewebsteile nicht in rosafarbenen Kunststoff umgearbeitet.

Fazit

Es bietet viele Vorteile, die ästhetische und phonetische Aufstellung nicht digital, sondern auf konventionelle Art und Weise zu lösen. Neben der persönlichen Absprache von Patientenwünschen etc., erhält man viele dynamische Daten, die ein statisches Modell nicht hergibt. Es schafft auf der Seite des Zahntechnikers Empathie für den Patienten, diesen von Beginn an mit seinen Ansprüchen und Wünschen miteinzubeziehen, gleichzeitig fördert es auf Patientenseite das Vertrauen für die Arbeit des Zahntechnikers.

Abb. 5: Detailaufnahme gefrästes Provisorium.

Das fertige Provisorium kann sich sehen lassen: Stabil und mit minimalem Aufwand ästhetisch ansprechend gestaltet. Schlussendlich liefert uns das funktionell und ästhetisch rationell gestaltete Provisorium am Ende der Tragezeit weitere wichtige Parameter für die definitive Arbeit und bildet damit den Ausgangspunkt, um mit Vollgas mit der Umsetzung zu starten.

Vom Langzeitprovisorium zur definitiven Restauration – gefräst aus DD cube ONE^® ML und bemalt mit DD contrast^®

Nachdem wir uns zunächst mit dem Provisorium aus DD poly X ML befasst haben und die Bedeutung des Provisoriums als wichtigen und integralen Bestandteil bei der Fertigstellung beschrieben haben, widmen wir uns nach einer 6-monatigen Einheilphase nun der Fertigstellung der definitiven implantatgetragenen Zirkonoxidrestauration aus DD cube ONE® ML, H22 in der Farbe A3.

Optimierung der ästhetischen und phonetischen Aufstellung
Übertragung der Implantatpositionen
Digitale Umsetzung und Sinterung der Konstruktion
Finish
Fazit

Aus der Praxis Wolfs Art abb.1 definitive Restauration DD cube ONE® ML

Abb. 6: Das Ende der provisorischen Phase wird für Änderungswünsche im konventionellen diagnostischen Setup genutzt

Obwohl wir bereits in der provisorischen Phase die Patientenwünsche zur Funktionalität und optischen Gestaltung berücksichtig haben, ist das Ende der Tragezeit ein wichtiger Zwischenstand, bei dem Behandler und Patienten gemeinsam überprüfen können, an welchen Stellschrauben noch gedreht werden muss. Oft werden Parameter, die die Bisslage und Kieferrelationen betreffen, sowie Form- und Farbgebungswünsche bei der Umsetzung der definitiven Restauration optimiert. Mittels des Backward Plannings wurde die Implantatversorgung bereits so geplant und umgesetzt, dass der Zahnersatz optimal darauf gefertigt werden kann. Die große Kunst besteht nun darin, die Ist-Situation präzise zu übertragen und die letzten Feinheiten anzupassen.

Aus der Praxis Wolfs Art abb.2 Einschraubsplint

Abb. 7: Die Ausgangssituation des Patienten wird ausführlich erfasst.

Um die Ist-Position der Implantate auf das Modell präzise übertragen zu können, wurde ein Einschraubsplint auf dem Erstmodell erstellt. Dieser Schritt ist wichtig, da die aus einem Stück gefräste Zirkonbrücke keine Fehler im Sinne von Abweichungen verzeiht und ansonsten brechen würde.

Aus der Praxis abb. 3 individueller Löffel

Abb. 8: Anfertigung eines individuellen Löffels

Auch die Fertigung des individuellen Löffels ist nicht zu vernachlässigen, um eine genaue Übertragung zu garantieren. Hierbei wurden die Platzverhältnisse für das Abdruckmaterial so geschaffen, dass gleichmäßige Schichtstärken des Materials vorliegen. Darüber hinaus wurde darauf geachtet, dass der Löffel eine komplette Führung über die Abformpfosten bis zur End-Abformposition auf dem Steg hat. Dies garantiert, dass der Behandler alle Schraubenkanäle problemlos findet und der Löffel nicht auf das Zahnfleisch durchgedrückt wird.

Aus der Praxis Wolfs Art analoge Aufstellung und Set-up

Abb. 9: Digitalisierung der analogen Aufstellung

Auf Basis des erstellten Provisoriums wurde die finale Aufstellung vorgenommen. Die Bisslage sowie Kieferrelation konnte in diesem Fall direkt übernommen werden. Die Aufstellung kann mit CAD/CAM-Unterstützung oder rein analog erfolgen. Dieser Fall wurde auf konventionellem Weg gelöst. Basierend auf der analogen Aufstellung wurde das Setup digitalisiert. Die eingescannte Konstruktion wurde in der Front um 0,6 mm reduziert und anschließend aus einem DD cube ONE® ML Blank gefräst. Die Patientin bekommt eine teilverblendete Hybrid-Versorgung auf einem Zirkongerüst.

Aus der Praxis Wolfs Art abb. 5 Zirkongerüst

Abb. 10: Färbung des Gingivaanteils, Cut-back im Frontzahnbereich mit anschließender Sinterung

Vor dem Sintervorgang wurde das Zirkongerüst im Rohzustand (Grünlingszustand) noch optimal ausgearbeitet und im Frontzahnbereich für die Schichtung aufbereitet (Cut-back). Hierbei ist es wichtig, die dafür vorgesehenen Werkzeuge zu verwenden. Als weiterer Schritt vor dem Sintervorgang wurde das Zahnfleisch noch mit rosa Liquids eingefärbt. Dies schaffte eine gute Basis für das spätere Schichten.

In der Phase der Umsetzung des Provisoriums zur definitiven Restauration kann noch alles geändert werden, was der Patientin nicht gefällt. Das Provisorium ist eine gute Diskussionsgrundlage. Dank der Fallplanung, die von Beginn an intensiv durchgeführt wurde, entspricht das Provisorium in diesem Fall nahezu komplett den Vorstellungen der Patientin; es werden lediglich minimale Korrekturen vorgenommen. Die Patientin wünschte sich etwas dominantere Einser und eine etwas rundlichere bzw. weiblichere Form im Vergleich zum Provisorium.

Aus der Praxis Wolfs Art abb. 6 ründlichere Einser

Abb. 11: Schichtung und Oberflächengestaltung im Frontzahnbereich und Individualisierung der Konstruktion.

Die Front wurde bis zu den Dreiern individuell verblendet, da in diesem Bereich die Farb- und Lichtdynamik eine wichtige Rolle spielt. Die Zähne im Seitenzahnbereich wurden mit dem Malfarben- und Texturpastensystem DD contrast® veredelt und umgesetzt. Nach dem Schichtvorgang wurde direkt mit der Oberflächengestaltung sowie Form- und Farbgebung nach den ästhetischen Wünschen der Patientin begonnen.

Aus der Praxis Wolfs Art abb. 7 Charakterisiert und Geschichtet

Abb. 13: Vergleich von geschichteten und bemalten Bereichen

Durch die Individualisierung mit DD contrast® im Seitenzahnbereich kommt man der edlen Ästhetik einer Verblendung sehr nahe. Durch die intensiven DD contrast® Malfarben hat man die Möglichkeit, die monolithische Seitenzahnpartie zu charakterisieren und Kontraste zu schaffen. Die Texturpasten verhelfen zu einer plastischen Tiefenwirkung und schaffen es zusammen mit den Malfarben die Seitenzähne so anzupassen, dass sie mit den verblendeten Kronen eine Einheit bilden. Zudem kann mit DD contrast® im okklusalen Bereich ein „Airbag“ geschaffen werden, der die hohen Kaukräfte abfedert und sich so positiv auf das Verschleißverhalten auswirkt.

Aus der Praxis Wolfs Art abb. 9 definitive Restauration

Abb. 14: Impressionen der fertiggestellten implantatgetragenen Zirkonoxidrestauration

In der provisorischen Phase haben wir uns intensiv mit den individuellen Wünschen, Ansprüchen und Problemen des Patienten befasst und haben in der Umsetzung der definitiven Restauration nur Feinheiten angepasst. Somit hat uns das Backward Planning bei der Erstellung des Zahnersatzes optimal zugespielt.

Daraus folgern wir: Je intensiver man sich mit der Fallanalyse und -planung befasst, desto mehr Fehlerquellen lassen sich auf dem Weg zur Umsetzung ausschließen.

Nichtsdestotrotz bildet der Zwischenstopp nach Ende der Tragezeit des Provisoriums eine gute Möglichkeit, Soll- und Ist-Daten abzugleichen und so wichtige Parameter für die Umsetzung zu erschließen. Diese sukzessive Vorgehensweise ist meines Erachtens sinnvoll und notwendig auf dem Weg einer Komplettrestauration. Nur auf diese Art – mit viel Liebe fürs Detail und Präzision entstehen individuelle Kunstwerke für ein perfektes Lächeln und Wohlbefinden.